— если у кого-то из супругов имеются хронические заболевания, особенно если они наследственные;

— особое внимание следует обратить на себя пациента даже с излеченной онкологией — есть высокие шансы, что будущий малыш подвергается опасности повторения болезни;

— если у родственников кого-то из супругов есть генетические нарушения, пороки развития, различные отклонения развития;

— в семье уже случались выкидыши, замершие беременности, ситуации, когда плод переставал развиваться;

— в анамнезе были преждевременные роды;

— когда имеет принципиальное значение какого пола должен родиться младенец;

— если будущая мама принимала медицинские препараты, которые способны вызвать пороки развития у малыша;

— работа одного из супругов связана с вредным производством;

— в семье уже есть ребенок с генетическими отклонениями;

— в семье были случаи гемофилии;

— возраст родителей — женщина старше 35 лет и мужчина старше 50.

Осмотр гинеколога:

— тщательно собранный общий анамнез (перенесенные ранее заболевания, травмы и операции, наличие хронических и наследственных заболеваний, условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью, бытовые условия и образ жизни, особенности пищевого поведения (например, употребление в пищу сырой рыбы), наличие вредных привычек, прием медикаментов (особенно противопоказанных при беременности), аллергические реакции, эпизоды артериальных и венозных тромбозов в молодом и зрелом возрасте;

— при сборе репродуктивного анамнеза уточняются следующие данные: менструальная функция — начало менархе, длительность МЦ, регулярность, болезненность, обильность; возраст начала половой жизни, сексуальная активность

— акушерский анамнез (число и исход предыдущих беременностей, рождение детей с ВПР, мертворождения, эктопическая (внематочная) беременность, использование ВРТ, осложнения предыдущих беременностей — преэклампсия, АГ, преждевременные роды, ЗРП, отслойка плаценты

— также важно выяснить такие данные как: бесплодие и невынашивание в анамнезе, оперативные вмешательства, воспалительные заболевания 

— при сборе семейного анамнеза имеют значение данные о наследственных заболеваниях у родственников 1 и 2 степени родства.

Первичное обследование:

1.     Выявить признаки заболеваний (состояний), ассоциированных со снижением фертильности и осложнениями беременности (ИМТ, соотношение окружности талии к объему бедер – норма до 0,83; наличие себореи, гирсутизма, акне, стрий, гиперпигментации кожных складок, недоразвитие молочных желез, выделений из сосков)

2.     Измерение АД на первичном приеме (При АД выше нормы рекомендована консультация кардиолога)

3.     Оценка рН вагинального отделяемого и забор биоматериала для лабораторных исследований (микроскопия мазка, ПЦР тест для определения Neisseriagonorrhoeae, Trichomonasvaginalis, Chlamydiatrachomatis, Mycoplasmagenitalium; цитология, ВПЧ-тест (в возрасте старше 30 лет)

4.     Лабораторные исследования (ОАМ, гликемия, ОАК, определение группы крови и резус-фактора, определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBs Ag, HCVAg; Определение концентрации ТТГ)

5.     При наличии мед. показаний (в том числе пациентки из групп риска) рекомендовано назначить: определение концентрации в крови гомоцистеина – норма до 10 мкмоль/л (Повышение показателя свидетельствует о критичных нарушениях фолатного цикла и высоком риске формирования ВПР, преждевременных родов, плацентарной недостаточности). Определение в сыворотке крови уровня 25(ОН) D пациенткам с ИМТ 30 кг/ и более, с указанием на преэклапсию, ГСД или невынашивание беременности в анамнезе.

6.     УЗИ органов малого таза, молочных желез

7.     Консультация терапевта, стоматолога

8.     Консультация уролога для мужчин (в возрасте более 40 лет, при заболеваниях репродуктивной системы. ИППП, при наличии вредных условий труда, при бесплодием в браке)

Модификация образа жизни:

1.     Отказ от курения, наркотиков, алкоголя.

2.     Снизить стрессовые нагрузки, нормализовать режим сна и бодрствования, умеренная физическая нагрузка

3.     Сбалансировать питание (нормализация массы тела)

4.     Вероятность зачатия максимальная при частоте половых актов 3-4 раза в неделю

Дотация витаминов и микроэлементов

1. Назначить препараты фолиевой кислоты женщине на протяжении 3 месяцев до зачатия и 1 триместра беременности (Выделяют три группы риска фолатзависимых аномалий развития:

        I. Группа низкого риска. (Женщины и мужчины без указания на фолатзависимые состояния в личном и семейном анамнезе)

        II. Группа умеренного риска. (Женщины и мужчины, для которых верно хотя бы одно из следующих утверждений. − Наличие фолатзависимых аномалий развития (ВПС, мочевых путей, конечностей, орофациальных дефектов, врождённой гидроцефалии, в личном или семейном анамнезе. − ДНТ у родственников 2-й степени родства. − Алиментарные ограничения.

        III. Группа высокого риска. − Наличие ДНТ в личном анамнезе либо выявление ДНТ при предыдущих беременностях. − ДНТ у родственников 1-й степени родства. − Приём препаратов с тератогенным действием (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.). − Синдром мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия, желудочное анастомозирование, выраженные заболевания печени, диализ, алкоголизм). − СД 1-го или 2-го типа. − Ожирение. − Мутации гена 5-метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

Рекомендованные суточные дозы фолатов составляют:

·        в группе низкого риска — 400 мкг/сут,

·        умеренного риска — до 1000 мкг/сут,

·        высокого риска — до 4000–5000 мкг/сут

2. Профилактика железодефицита (необходимо назначать 30-60 мг элементарного железа в день в течение 3 месяцев до зачатия)

3. Дотация йода (необходимо назначать в эндемичных регионах препараты йода. Женщинам – 150 мкг/мут, мужчинам – 100 мкг/сут)

4. Дотация витамина Д

• Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (при ИМТ менее 30 кг/м², отсутствии в анамнезе указаний на ПЭ, ГСД и невынашивание беременности), рекомендован приём витамина D в профилактической дозе 800–2000 МЕ/сут.
• При концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови 20–30 нг/мл показан приём 4000 МЕ/сут холекальциферола в течение 7 нед (или 4 нед по 7000 МЕ/сут), а менее 20 нг/мл — 4000 МЕ/сут на протяжении 14 нед (или 8 нед по 7000 МЕ/сут).

5. Дотация полиненасыщенных жирных кислот (Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК)

Бактериальный вагиноз. 

Рекомендована двухэтапная терапия БВ.

        Первый этап — эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов с помощью антимикробных средств (предпочтение следует отдавать топическим формам).

        Второй этап — восстановление достаточного количества лактобактерий путём использования пре- и пробиотиков (например, таких как L.caseirhamnosus и L. acidophilus), а также органических кислот (например, препаратов молочной кислоты, аскорбиновой кислоты для интравагинального применения)

        Лечение партнёра  в отсутствие у него симптомов не рекомендовано. Пациенток с БВ следует обследовать на ИППП.

        Контроль состояния пациентки следует провести через 1 месяц после окончания курса лечения.

Кандидозный вульвовагинит: 

• Женщинам без клинических симптомов не рекомендовано рутинное обследование на Candidaspp. При бессимптомном носительстве Candidaspp. лечение не показано.
• Женщинам с симптомами КВВ и лабораторно подтверждённым диагнозом рекомендовано лечение с использованием системных или местных антимикотиков.
• Половым партнёрам женщин с КВВ в отсутствие у них симптомов кандидозного баланита и/или баланопостита лечение не показано.
• При рецидивирующем КВВ, резистентном к стандартной терапии, необходимы точная идентификация патогена, определение чувствительности к антифунгальным препаратам, исключение сопутствующих состояний и/или терапии, способствующей рецидивам КВВ.
• У пациенток с рецидивирующим КВВ рекомендован гинекологический осмотр через 1 месяц после окончания лечения.

Аэробный вагинит.

        Всем женщинам с симптомами АВ при наличии лабораторно подтверждённого диагноза рекомендовано лечение антимикробными препаратами. Препаратами первой линии считают антибиотики широкого спектра действия.

Трихомонадная инфекция:

• Препараты группы нитроимидазолов — единственное средство для лечения урогенитальной трихомонадной инфекции с доказанной эффективностью при сохранении высокой чувствительности к T. vaginalis.
• Все половые партнёры должны быть обследованы на ИППП и пролечены независимо от результатов анализа на наличие T. vaginalis.
• Лабораторный контроль (микроскопия, культуральное исследование, метод ампли- фикации РНК) осуществляют через 14 дней после окончания лечения; с использованием методов амплификации ДНК — не ранее чем через 1 мес.

Воспалительные заболевания органов малого таза:

• Своевременное и эффективное лечение ВЗОМТ и инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), позволяет сохранить фертильность пациентки.
• Все пациентки с ВЗОМТ должны быть обследованы на хламидийную инфекцию, гонорею, сифилис, инфекции, вызванные Mycoplasmagenitalium, и ВИЧ.
• Антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении N. gonorrhoeae, C.  trachomatis и анаэробных возбудителей, используют при терапии ВЗОМТ только при наличии показаний.
• Клиническое улучшение (облегчение лихорадки, уменьшение интенсивности тазовой боли и т.д.) обычно наблюдают в течение 3 сут после начала антибактериальной.
• Все половые партнёры (в течение последних 6 мес) женщин с ВЗОМТ должны быть обследованы на предмет гонореи, хламидийной инфекции и наличие M. genitalium20.
• Всем половым партнёрам женщин с ВЗОМТ рекомендовано назначать антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия.
• Рекомендовано избегать незащищённых половых контактов до завершения курса лечения обоими партнёрами.
• Гидросальпинкс —  показание к удалению изменённых маточных труб перед применением ВРТ.

Хронический эндометрит:

•  «Золотой стандарт» диагностики хронического эндометрита — морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия. Рекомендована аспирационная пайпель-биопсия.
• Первый этап лечения — этиотропная терапия с учётом лекарственной чувствительности инфекта.
• Второй этап лечения состоит в восстановлении морфофункционального потенциала эндометрия — устранении вторичных повреждений и обеспечении регенерации. 
• Для второго этапа используют препараты половых гормонов, противовоспалительные и метаболические средства, физиотерапевтические методы.

Восстановление эндометрия:

• Программа лечения эндометриопатии у пациенток с бесплодием, невынашиванием беременности или неудачными попытками ЭКО, а также после гистероскопии с разрушением внутриматочных синехий, перегородки или удаления миоматозного узла должна включать восстановление секреторной трансформации слизистой оболочки матки и её рецептивности. 
• В российской практике при толщине эндометрия менее 8 мм на 21–24-й день цикла (по данным УЗИ) назначают циклическую терапию эстрогеном и прогестероном.

Заболевания шейки матки и папилломавирусная инфекция:

• При планировании беременности вакцинацию против ВПЧ надлежит отложить до её завершения. Однако если женщина не была вакцинирована и желает иммунизироваться, вакцинировать возможно и вболее старшем возрасте. Если зачатие наступило после начала вакцинации, введение оставшейся дозы откладывают на послеродовой период.
• При аномальной картине типа ASCUS, LSIL и отрицательном результате ВПЧ-теста рекомендовано повторное обследование после беременности (через 6 нед после родов).
• При аномальной картине типа ASCUS, LSIL и положительном ВПЧ-тесте выполняют кольпоскопию и при необходимости биопсию.
• При аномальной картине типа HSIL вне зависимости от ВПЧ-статуса и возраста необходима кольпоскопия. 
• При выявлении очагов поражённой ткани выполняют эксцизию с диагностической и лечебной целью одновременно. Если визуализация затруднена, ограничиваются радиоволновой петлевой эксцизией или конизацией. Деструкция очагов поражения недопустима.
•  При атипииэндоцервикального эпителия необходима кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала. У женщин старше 35 лет обязательно берут аспират из полости матки для исключения поражения эндометрия.

Миома матки

• При бессимптомной миоме небольших размеров рекомендовано динамическое наблюдение.
• При нарушении репродуктивной функции рекомендовано оперативное лечение -миомэктомия. Предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам, а доступ определяют, исходя из клинической ситуации.
• При подслизистом расположении миоматозных узлов в сочетании с необъяснимым бесплодием рекомендовано их удаление.
• При необъяснимом бесплодии и интрамуральном расположении узлов (интактный эндометрий должен быть подтверждён гистероскопически) миомэктомия не рекомендована.

Эндометриоз:

• Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не следует назначать гормональное лечение для подавления функции яичников.
• Перед вступлением пациентки с эндометриозом в цикл ЭКО назначение аГнРГ с add-back-терапией в течение 3–6 мес коррелирует с увеличением частоты наступивших беременностей.
• Пациенткам с генитальным эндометриозом при наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендовано хирургическое лечение (преимущественно с использованием лапароскопического доступа).Пациенткам с бесплодием при эндометриозе I–II стадий (AFS/ASRM) необходимо в целях улучшения фертильности выполнить иссечение или аблацию очагов (включая адгезиолизис), не ограничиваясь диагностической лапароскопией.
• У пациенток с бесплодием при эндометриозе I–II стадий (AFS/ASRM) клиницист может применять СО2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, поскольку этот метод ассоциирован с повышением кумулятивной частоты наступления спонтанных беременностей. 
• При хирургическом лечении бесплодия и эндометриоза рекомендовано восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удаление эндометриом, коагуляция очагов, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения.
• Женщинам с эндометриозом III–IV стадий (AFS/ASRM) и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа следует рекомендовать программы ВРТ при неэффективности хирургического и консервативного лечения в течение 6–12 мес.

Синдром поликистозных яичников:

• Недопустимо выполнять индукцию овуляции у пациенток с СПКЯ до коррекции ожирения и метаболических нарушений.
• Первый этап лечения бесплодия — терапевтическая модификация образа жизни, снижение массы тела, коррекция инсулинорезистентности. На период лечения ожирения и метаболического синдрома возможно назначение КОК с гестагенным компонентом, оказывающим антиандрогенное действие.
• Учитывая высокий риск ДНТ, обусловленный нарушениями обмена фолатов, на прегравидарном этапе пациенткам с СПКЯ рекомендовано назначать препараты фолиевой кислоты в дозе 4000–5000 мкг/сут на протяжении 3 мес.
• Первая линия терапии бесплодия — непрямые индукторы овуляции (кломифена цитрат). Стимуляцию овуляции кломифена цитратом продолжают в течение шести циклов.
• При неэффективности кломифена цитрата рекомендована стимуляция овуляции гонадотропинами.
• Хирургическое лечение (лапароскопический дриллинг) допустимо при неэффективности индукторов овуляции. Комментарий. К хирургическому лечению прибегают при наличии сопутствующих заболеваний: эндометриоза, спаечной болезни, миомы матки и др.
• При неэффективности стимуляции овуляции, наличии мужского фактора бесплодия, непроходимости маточных труб пациенткам с СПКЯ показано ВРТ.

        Оперативные вмешательства на матке в анамнезе

        УЗИ с контрастом позволяет визуализировать дефекты рубцовой ткани.

        Возможно выполнение реконструктивных операций по восстановлению передней стенки матки с резекцией дефекта стенки матки (с гистологическим подтверждением рубцовой ткани)

Ожирение и метаболический синдром:

• ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 трактуют как избыток массы тела, от 30 кг/м2 — как ожирение (I степени — 30–34,9; II — 35–39,9; III — 40 и более).
• При планировании беременности рекомендовано выполнять оральный глюкозотолерантный тест пациенткам с ожирением и избыточной массой тела, а также страдающим СПКЯ (даже с нормальной массой тела).
• Лечение ожирения рекомендовано начинать с немедикаментозных методов.
• При неэффективности немедикаментозных методов (снижение массы тела менее 5% в течение 3 мес) и пациенткам с сопутствующими патологическими состояниями (артериальной гипертензией, дислипидемией, синдромом обструктивного апноэ сна, СД 2-го типа) применяют фармакотерапию (орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (средство центрального действия с серотонинергической и  адренергической активностью), лираглутид 3 мг (агонист глюкагоноподобного пептида-1). Все они противопоказаны во время беременности). 
• На фоне медикаментозной терапии ожирения рекомендовано использовать надёжную контрацепцию. Потеря массы тела может увеличить фертильность за счёт возобновления спонтанных овуляций.
• Для коррекции метаболического синдрома назначают препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину (метформин).
• На прегравидарном этапе пациенткам с ожирением рекомендованы высокие дозы фолатов 15–17. Комментарий. Учитывая корреляцию между гипергомоцистеинемией и избыточной массой тела, в соответствии с рекомендациями FIGO (2015) пациенткам с ожирением следует назначать фолаты в дозе 4000 мкг/сут на протяжении 1 мес до зачатия.
• Пациенткам с ожирением рекомендованы высокие дозы витамина D (6000–10000 МЕ/ сут). Комментарий. При ожирении витамин D депонируется в адипоцитах, а инсулинорезистентность усугубляет недостаток 25(OH)D. Во время терапии рекомендовано контролировать уровень 25(OH)D в сыворотке крови.

Сахарный диабет 2-го типа:

• При планировании беременности рекомендовано добиться стойкой компенсации СД за 3–4  мес до предполагаемого зачатия для профилактики ВПР плода и снижения рисков для матери и плода. 
• Необходимо использовать надёжные методы контрацепции на этапе компенсации СД. Планирование беременности возможно только после достижения целевых уровней глюкозы плазмы натощак/перед едой  — до 6,1  ммоль/л, через 2 ч после еды — до 7,8 ммоль/л. Концентрация гликированного гемоглобина в норме составляет 6% и менее 25.
• На прегравидарном этапе рекомендовано перевести пациентку с СД на инсулинотерапию для обеспечения стойкой эугликемии. Комментарий. Препараты инсулина не проникают через плацентарный барьер и обеспечивают стабильную компенсацию углеводного обмена.
• На прегравидарном этапе пациенткам с СД, получающим инсулинотерапию, рекомендованы высокие дозы фолатов для профилактики ДНТ.

Болезни щитовидной железы:

• В рамках ПП акушер-гинеколог назначает анализ на ТТГ, а при отклонении от нормы направляет пациентку к эндокринологу. Влияние на фертильность и течение беременности.
• Нарушение функций щитовидной железы ассоциировано с хронической ановуляцией, бесплодием, акушерскими и перинатальными осложнениями.
• Гипотиреоз у большинства женщин протекает в субклинической форме. Гипофункция щитовидной железы повышает риск самопроизвольных выкидышей, ПР, нейрокогнитивных расстройств у новорождённого.
• Антитиреоидные АТ могут блокировать овуляцию и приводить к бесплодию. Они ухудшают прогноз уже наступившей беременности, повышая аутоиммунную реактивность и риск невынашивания, а также препятствуя активации функции щитовидной железы в ответ на возрастающие потребности.
• Планирование беременности требует обязательной компенсации гипотиреоза. Комментарий. У женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, на фоне лечения левотироксиномцелевой уровень ТТГ — менее 2,5мЕд/л.
• Достижение этих показателей на этапе ПП позволяет избежать значительного увеличения дозы препарата при наступлении беременности и ассоциировано с такой же частотой живорождения при применении ВРТ, как и у женщин без заболеваний щитовидной железы.
• Планирование беременности у пациенток с гипертиреозом целесообразно только после радикального лечения: тиреоидэктомии или терапии радиоактивным йодом.
• При выявлении антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунного тиреоидита необходимо направить пациентку на консультацию к эндокринологу для исследования функций щитовидной железы (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови) до зачатия.

Гиперпролактинемия:

• Рутинное исследование уровня пролактина при отсутствии жалоб на нарушения менструальной и репродуктивной функций не рекомендовано.
• Для обеспечения точности измерений уровня пролактина его нужно определять, как минимум двукратно. 
• Лабораторно подтверждённое стойкое повышение пролактина требует исключения физиологических причин стимуляции секреции гормона. 
• При небольшом повышении концентрации пролактина рекомендовано исключить феномен макропролактинемии. Пролактин обладает молекулярной гетерогенностью. Если у пациентки преобладает макропролактин, а уровень мономерного пролактина не превышает референсных значений, это биохимический феномен, который не требует никакого лечения. 
• После подтверждения стойкой гиперпролактинемии рекомендована МРТ головного мозга.
• Для медикаментозной коррекции гиперпролактинемии (функциональной и опухолевого генеза) используют агонисты дофамина. Комментарий. Лечение может назначить акушер-гинеколог. Вне зависимости от выбранного препарата дозу дофаминомиметика подбирают индивидуально. Титрование осуществляют под контролем уровня пролактина с интервалом в 4 нед до тех пор, пока концентрация гормона не достигнет физиологических значений. 
• На время лечения агонистами дофамина рекомендованы барьерные методы.
• При наступлении беременности терапию агонистами дофамина отменяют.

Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия:

• Угнетение иммунной системы на фоне ЖДА существенно повышает риск перинатальной инфекции как у матери, так и у плода. Тяжёлая анемия, диагностированная в I триместре, увеличивает вероятность ЗРП, ПР, низкой оценки новорождённого по Апгар64; в III триместре тяжёлая анемия ассоциирована с чрезвычайно высоким уровнем материнской смертности и перинатальной гибели плода.
• Диагноз ЖДА устанавливают на основании клинического анализа крови.
• Для подтверждения диагноза ЖДА и выявления латентного дефицита железа рекомендовано использовать сывороточные показатели метаболизма железа (сывороточный ферритин, насыщение трансферрина железом).
• Цель лечения ЖДА — введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120–155 г/л) и восполнения тканевых запасов этого элемента (сывороточный ферритин 40–60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты солей железа.В соответствии с рекомендациями ВОЗ оптимальная доза железа для лечения тяжёлой ЖДА составляет 120 мг/сут, для профилактики — 60 мг/сут.
• В случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных лекарственных препаратов железа назначают средства для парентерального введения.
• Рекомендовано оценивать эффективность терапии ЖДА путём мониторинга показателей гемограммы и сывороточных показателей обмена железа.

Воспалительные заболевания почек и мочевых путей:

• При наличии хронического пиелонефрита рекомендовано поддерживать достаточный диурез (Пациентке рекомендуют обильное питьё – 2-2,5 л). Можно использовать чистую воду, витаминизированные отвары (клюквенные морсы).
• На прегравидарном этапе рекомендовано лечение очаговых инфекционных процессов.
• Ликвидация очагов хронической инфекции, в том числе восстановление микробиоценоза влагалища и эубиоза кишечника, снижает частоту рецидивов инфекций мочевыделительной системы.
• Антибактериальная терапия показана при выявлении одного и того же микроорганиз-ма в количестве  КОЕ/мл и выше при двукратном бактериологическом исследовании мочи с интервалом не менее 24 ч, но не более 7 дней.
• При осложнённом течении, развитии нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии и др. коллегиальное решение о возможности вынашивания беременности принимает перинатальный консилиум.

Заболевания сердца и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия:

• Женщины с хронической АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование (электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование АД, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек; при необходимости мониторирование ЭКГ поХолтеру, нагрузочные тесты).
• Необходимо оценивать факторы риска ПЭ при сборе анамнеза и осмотре.
• На прегравидарном этапе рекомендовано выделять категорию пациенток с «высоким нормальным» АД — САД 130–139 мм рт.ст. и/или ДАД 85–89 мм рт.ст., что служит показанием для консультации кардиолога.
• При неосложнённой хронической АГ цель антигипертензивной терапии — уровень АД ниже 150/100 мм рт.ст.
• Всем пациенткам с АГ независимо от тяжести заболевания и лекарственной терапии рекомендована модификация образа жизни.

Приобретённые пороки сердца:

• Планирование беременности у пациенток с тяжёлым митральным стенозом без предварительной хирургической коррекции не рекомендуется.
• Недостаточность митрального клапана при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности не увеличивает риск осложнений при беременности.
• Недостаточность аортального клапана при отсутствии клинических проявлений не ухудшает течение беременности. В случае выраженной дилатации ЛЖ (конечный диастолический размер более 5,5 см по данным эхокардио- графического исследования) беременность не рекомендована.
• Все беременные с искусственными клапанами сердца относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ВОЗ III).
• В подавляющем большинстве случаев беременность у женщин с пролапсом митрального клапана протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами.

Кардиомиопатии:

• Беременность отягощает течение дилатационной кардиомиопатии и способствует возникновению осложнений. Если это диффузное поражение миокарда диагностировано на этапе ПП, беременность нежелательна даже при отсутствии клинических симптомов. Пациентки должны быть проинформированы о высоком риске ухудшения состояния во время вынашивания или после родов.
• При планировании беременности пациенткам с гипертрофической кардиомиопатией иобструкцией выносящего тракта ЛЖ с наличием синкопальных состояний и/или сложных аритмий целесообразно решить вопрос о хирургической коррекции заболевания. 
• Беременность, как правило, не усугубляет гемодинамические расстройства.Беременность настоятельно не рекомендована при рестриктивной кардиомиопатии.

Нарушения сердечного ритма и проводимости:

• Синоатриальные блокады в подавляющем случае бессимптомны и не требуют специального лечения.
• Синоатриальные блокады с симптомной брадикардией (пресинкопе, синкопе) служат показанием для имплантации искусственного водителя ритма.
• Атриовентрикулярные блокады, как правило, протекают бессимптомно и не осложняют те- чение беременности и родов.
• При приобретённых блокадах II и III степени показана профилактическая имплантация электрокардиостимулятора до гестации.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

        Оценка факторов риска нарушений всасывания белка, витаминов, железа.
        При тяжёлом течении заболевания рекомендовано коллегиально решать вопрос о возможности вынашивания беременности — с  привлечением перинатального консилиума или комиссии после выведения пациентки в ремиссию по основному заболеванию.

        Констипация (запоры) — патологический симптом нарушения функций ЖКТ, чрезвычайно значимый в патогенезе невынашивания беременности, притом весьма часто диагностируемый до и во время гестации (до 50%).Коррекция рациона благоприятно отражается на эвакуаторной функции ЖКТ. На прегравидарном этапе рекомендованы дозированные физические нагрузки 89,90. При неэффективности немедикаментозных методов фармакотерапию запоров назначает терапевт или гастроэнтеролог.

Синдром мальабсорбции:

• Заболевания, возникающие вследствие врождённого или приобретённого нарушения полостного, пристеночного или мембранного пищеварения, объединены в синдром мальабсорбции.
• В результате этих патологических состояний возникает дефицит пищевых ингредиентов, в первую очередь витаминов и минералов. Диагностика и лечение этих заболеваний — компетенция терапевта и гастроэнтеролога, однако акушер-гинеколог при планировании беременности должен выяснить или заподозрить их наличие для своевременной коррекции микронутриентной недостаточности.
• Пациентки с доказанной непереносимостью тех или иных пищевых продуктов нуждаются в пожизненной диете. 
• Строгая безглютеновая диета — единственный эффективный метод коррекции целиакии, способный предотвратить развитие грозных осложнений; низкобелковая диета показана при фенилкетонурии и  т.п.
• Задача акушера-гинеколога — акцентировать внимание женщины на важности соблюдения рекомендаций для предотвращения осложнений беременности.
• На прегравидарном этапе пациенткам с синдромом мальабсорбции рекомендованы высокие дозы фолатов для профилактики ДНТ. 
• Пациенткам с синдромом мальабсорбции рекомендованы высокие дозы витамина D (6000–10 000 МЕ/сут) ежедневно.

Хронические вирусные инфекции

ВИЧ-инфекция:

•  Рекомендовано продолжить АРТ женщинам, планирующим беременность или забеременевшим на её фоне, если схема лечения эффективна и не имеет противопоказаний для применения во время гестации.
• При планировании беременности в серодискордантных парах рекомендована АРТ ВИЧ-инфицированному мужчине-партнёру ВИЧ-серонегативной женщины с целью исключения (минимизации) риска заражения партнёрши.
• По эпидемиологическим показаниям ВРТ используют в дискордантных парах с целью снижения риска инфицирования партнёра при попытке зачатия.
• Женщинам с ВИЧ-инфекцией перед ВРТ и во время стимуляции овуляции рекомендована АРТ независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению.

Вирусные гепатиты B и С

        С женщинами репродуктивного возраста до начала терапии HBV- или HCV-инфекции следует обсудить вопросы планирования семьи. Пациентка должна получить информацию о безопасности препаратов в случае их приёма во время беременности.

        Возможна отсрочка терапии до родоразрешения у женщин с HBV-инфекцией без выраженного фиброза печени, планирующих беременность в ближайшем будущем. В случае наступления беременности во время терапии HBV-инфекции схема лечения должна быть пересмотрена.

        Рибавирин обладает тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 мес после его окончания рекомендовано избегать беременности, используя надёжные методы контрацепции.

Общий план обследования:

• Диагностический поиск при ПНБ подразумевает последовательное исключение известных этиологических факторов ПНБ.
• Этиологические факторы ПНБ подразделяют на генетические; анатомические (аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность); иммунные, в том числе АФС; инфекционные; эндометриальные; эндокринные (в том числе НЛФ); пролиферативные заболевания репродуктивных органов (эндометриоз, миома, полип); аномалии спермы.
• Обследование начинают со сбора анамнеза и оценки независимых факторов риска ПНБ. Необходимо выявить возможные негативные факторы внешней среды, особенности образа жизни, наличие привычных интоксикаций, индивидуальных рисков, которые включают: − старший репродуктивный возраст; − курение; − хроническую алкогольную интоксикацию; − употребление наркотических средств; − низкий социально-экономический статус; − дефицит массы тела или ожирение.

Схема обследования при привычном выкидыше включает нижеследующие мероприятия:

1.     Трансвагинальное УЗИ для выявления анатомических нарушений, оценки эндометрия в разные фазы менструального цикла, подсчёта антральных фолликулов.

2.     Исключение эндокринных нарушений (заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия и др.).

3.     Диагностику инфекционных заболеваний, исключение ИППП.

4.     Соногистерографию, гистеросальпингографию и гистероскопию.

5.     Кариотипирование пары.

6.     Генетическое исследование остатков плодного яйца; биоптат должен быть получен под визуальным контролем (гистероскопия и эмбриофетоскопия).

7.     Скрининг АФС.

• Рутинные исследования таких параметров иммунной системы, как HLA-типирование пары, определение антиспермальных или ан- тиовариальных АТ и цитокинового профиля, в программе ПП излишни.
• Рутинный скрининг для определения тромбофилических нарушений не выполняют ввиду недоказанной целесообразности подобных мероприятий.
• Определение концентрации гомоцистеина в крови также не обязательно.
• Определение концентрации D-димера не рекомендовано, так как его повышение не свидетельствует о  наличиитромбофилического состояния.

Генетическое обследование при наличии привычного невынашивания беременности:

1. Хромосомные нарушения плода чаще приводят к спорадическому невынашиванию, а не к привычному. Они ассоциированы в первую очередь с возрастом беременной.
2. При ПНБ рекомендовано кариотипированиеабортуса. Результаты кариотипированияабортуса не определяют прогноз в отношении последующей беременности, но выяснение причины выкидыша — важный аргумент в пользу определения хромосомного набора.При замершей в I триместре беременности рекомендовано использование эмбриофетоскопии  — метода, обеспечивающего визуализацию и доступ к эмбриону/плоду in utero.
3. При выявлении структурных аномалий хромосом показано медико-генетическое консультирование пары.
4. При выявлении генетических аномалий у будущих родителей или эмбриона рекомендована консультация генетика для оценки шансов рождения здорового потомства.
5. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) в рамках ЭКО показано носителям таких аномалий, как числовые и структурные аберрации хромосом. Если единственное показание к ЭКО — исключение эмбрионов с хромосомными нарушениями, в индивидуальном порядке можно рекомендовать ПГТ. Однако ПГТ не должны выполнять рутинно.

Прегравидарная тактика при недостаточности лютеиновой фазы, абсолютном или относительном дефиците прогестерона:

1. Неполноценная секреторная трансформация эндометрия, более позднее возникновение «окна имплантации» или неадекватная реакция на прогестерон со стороны органов-мишеней — распространённые причины самопроизвольного аборта в I триместре.
2. Проявление сложного, своевременно не диагностированного синдрома НЛФ нередко наблюдают только на ранних сроках гестации и у пациенток с ПНБ.
3. НЛФ — эндокринное нарушение функций яичников, для которого характерно снижение синтеза прогестерона жёлтым телом в лютеиновой фазе менструального цикла.

Основные методы диагностики НЛФ:

1.     УЗ-мониторинг роста и созревания фолликула, произошедшей овуляции и состояния эндометрия.

2.     Сравнительная оценка содержания прогестерона в крови с морфологической картиной эндометрия, взятого при гистероскопии в середине лютеиновой фазы (на 21–25-й день цикла в зависимости от его продолжительности).

3.     Измерение базальной температуры, рекомендовавшееся ведущими руководствами многие годы, однозначно признано недостоверным диагностическим тестом.

• Пациенткам с ПНБ рекомендована рутинная дотация гестагенов на этапе ПП. Приём препаратов необходимо продолжать как минимум на протяжении I триместра беременности. (Микронизированный прогестерон назначают вне беременности перорально и интравагинально в дозе 200–300 мг/сут с 17-го по 26-й день цикла; при наступлении беременности применение препарата продолжают в дозе 200–400  мг/сутинтравагинально или 200– 600  мг/сут перорально. В РФ микронизированный прогестерон разрешён до 34-й недели гестации включительно (пролонгация терапии после 22 нед показана женщинам с  высоким риском ПР). − Дидрогестерон назначают внутрь в дозе 10 мг/сут с 14-го по 25-й день цикла, а при наступлении беременности дозу увеличивают до 20 мг/сут (в два приёма). Для дальнейшей прогестероновой поддержки возникшей беременности препарат в РФ разрешено применять до 20-й недели гестации с постепенным снижением дозы).
• Поддержку лютеиновой фазы гестагенами необходимо проводить каждой пациентке с ПНБ как в стимулированных циклах, так и на ранних сроках беременности.
• Необходимо придерживаться принципа монотерапии гестагенами, не допуская одновременного назначения двух, трёх и более препаратов прогестерона. При наличии факторов риска досрочного родоразрешения (в первую очередь при наличии ПР в анамнезе) с  прегравидарного периода предпочтительно назначать микронизированный прогестерон, поскольку профилактика ПР предусматривает длительный приём препарата.

Прегравидарная тактика при аномалиях развития матки как причине привычного невынашивания беременности:

1. Пациенток с внутриматочной перегородкой рекомендовано относить к группе риска осложнений беременности, поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении гистероскопическойметропластики.
2. Метропластика при двурогой матке может увеличивать вероятность успешного вынашивания беременности, однако ESHRE не рекомендует это вмешательство.
3. При использовании ВРТ у пациенток с двурогой маткой рекомендован перенос одного эмбриона в наиболее приспособленный для вынашивания беременности рог (по данным УЗИ) или же в тот, который обеспечивает более лёгкий доступ для катетера с эмбрионами.
4. Однорогая матка не служит показанием для хирургической коррекции. При использовании ВРТ у пациенток с однорогой маткой рекомендован селективный перенос одного эмбриона.
5. Хирургическая коррекция при полном удвоении матки не рекомендована.

Прегравидарная тактика при антифосфолипидном синдроме:

• АФС — аутоиммунное заболевание, которому присуще сочетание неблагоприятных исходов беременности или тромбозов (венозных или артериальных) с повышением титра антифосфолипидных АТ (волчаночного антикоагулянта, АТ к кардиолипину и β2 -гликопротеину-1). АФС считают одной из наиболее важных корригируемых причин ПНБ.
• Согласно Сиднейским диагностическим критериям АФС, о наличии этого заболевания можно говорить только в случае сочетания по меньшей мере одного из клинических и одного из лабораторных критериев АФС.

1.     Сосудистый тромбоз. Один или более клинических эпизодов тромбоза артерий, вен или мелких сосудов в любых тканях или органах.

2.     Потери беременности:

а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода на сроке 10 недгестации и позднее (нормальное морфологическое строение документировано при УЗИ или непосредственном исследовании абортуса); или

б) один или более случаев ПР морфологически нормальным плодом на сроке до 34 недгестации вследствие тяжёлой ПЭ, или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности; или

в) три или более последовательных случаев самопроизвольной потери беременности на сроке до 10 недгестации после исключения анатомических дефектов матки, гормональных нарушений, материнских или отцовских хромосомных нарушений.

Лабораторные критерии АФС:

1. Волчаночный антикоагулянт, выявленный в плазме крови при двух исследованиях или более с промежутком не менее 12 недель;
2. Антитела к кардиолипинуизотиповIgG и/или IgM, выявленные в сыворотке или плазме крови в средних или высоких титрах при двух исследованиях или более с промежутком не менее 12 недель;
3. Антитела к β2 -гликопротеину-1 изотиповIgG и/ или IgM, выявленные в сыворотке или плазме крови в высоких титрах при двух исследованиях или более с промежутком не менее 12 недель;

        Квалифицированную медицинскую помощь при АФС оказывают совместно ревматолог, гематолог и акушер-гинеколог.

        При обнаружении антифосфолипидных АТ пациентке с тремя эпизодами невынашивания и более на прегравидарном этапе назначают профилактические дозы ацетилсалициловой кислоты. После положительного теста на беременность дополнительно используют профилактические дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

Прегравидарная тактика при врождённой дисфункции коры надпочечников:

• Для диагностики ВДКН рекомендуют определять уровень 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови в ранние утренние часы, исследование выполняют строго вне беременности.
• Назначать пациенткам с ВДКН глюкокортикоиды следует только по строгим показаниям. Наличие в анамнезе ПНБ — одно из них.
• Цель лечения пациенток с ВДКН  — поддержание концентрации андрогенов в пределах «высоконормальных» референсных значений; при этом уровень 17-ОН-прогестерона может оставаться повышенным. Средние дозы преднизолона для компенсации гиперандрогении составляют 2,5−5 мг/сут.
• При планировании беременности у пациенток с бесплодием и ВДКН рекомендован перевод на глюкокортикоиды.

Мужской фактор привычного невынашивания беременности:

• В супружеских парах с ПНБ обследование мужчин и коррекцию диагностированных у них нарушений осуществляет уролог-андролог.
• При отказе или недоступности медицинской помощи врач акушер-гинеколог может самостоятельно рекомендовать одновременное обследование пары на ИППП, а также спермограмму.
• При выявленной ИППП показано одновременное лечение обоих партнёров.

Мужские факторы риска репродуктивных потерь в паре включают:

1. бесплодие и неудачи ЭКО в анамнезе;
2. наличие в паре перенесённых и имеющихся в настоящее время заболеваний половых органов (прежде всего таких инфекций, как ВПГ, ВПЧ, рецидивирующий кандидоз);наличие в анамнезе травм и операций на половых органах; − редкую половую жизнь;
3. потери беременности у различных партнёрш;
4. внематочную беременность, тяжёлую ПЭ в анамнезе женщины;
5. перинатальные репродуктивные потери.